Диагностика и симптомы гепатита А

Большинство острых вирусных гепатитов имеют продромальную стадию с картиной «гастроэнтерита» и развивающуюся за ней желтушную стадию, началом которой служат потемнение мочи и появление истеричности склер. Клинические симптомы не позволяют различить вирусные гепатиты А, В и С. Возраст больных существенно влияет на симптомы острого вирусного гепатита А. В типичных случаях острый вирусный гепатит А начинается с неопределенных желудочно-кишечных жалоб, ощущения усталости, тошноты и рвоты. Повышение температуры тела до 39 °С не является большой редкостью при остром вирусном гепатите А, поэтому часто у больного предполагают грипп, пока наконец появившаяся желтуха не укажет врачу нужное диагностическое направление. Однако более чем у 90% больных заболевание протекает субклинически, и у большого числа пациентов острый вирусный гепатит А не диагностируется. Лихорадка у больных вирусным гепатитом В и вирусным гепатитом С не характерна. Нередко встречаются различные кожные высыпания, иногда напоминающие корь, иногда — крапивницу. С появлением желтухи субъективное самочувствие многих пациентов улучшается. Этот признак, однако, не имеет клинического значения в дифференциальной диагностике гепатитов различной природы. При клиничес¬ком обследовании больных часто не удается получить каких-либо существенных данных. У большинства пациентов обнаруживается умерен¬но увеличенная и чувствительная при пальпации печень, ее консистенция остается мягкой, поверхность — гладкой. У 25% больных удается прощупать селезенку. В редких случаях наблюдается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. В таблице 4 представлена частота внепеченочных проявлений при острых вирусных гепатитах или после них. В очень редких случаях острый вирусный гепатит А может сопровождаться асцитом. В литературе описаны единичные наблюдения асцита у детей в фазе реконвалесценции после острого вирусного гепатита. При этом асцит не был неблагоприятным прогностическим признаком. Причина образования асцита в таких случаях остается неясной.

Диагностика гепатита А

Аналогично клиническим проявлениям так называемые функциональные печеночные пробы при остром гепатите также не специфичны. Это означает, что на основании лабораторных показателей невозможно дифференцировать различные виды острого вирусного гепатита. Всем острым гепатитам, в том числе и гепатиту А, свойственны определенные изменения лабораторных показателей, свидетельствующие о повышении проницаемости мембраны, т.е. о некрозе печеночной клетки. Повышение активности трансаминаз в сыворотке служит обязательным лабораторным признаком всех острых гепатитов. Ферменты экскреции (щелочная фосфатаза, гамма-ГТ* ЛАП) повышаются в большинстве случаев лишь очень умеренно. Кроме того, диагностика показывает повышение концентрации сывороточного железа (часто более 200 мкг/100 мл) при нормальном уровне меди в сыворотке. Концентрация билирубина в сыворотке обычно возрастает только через несколько дней после повышения уровня трансаминаз Важно подчеркнуть отсутствие какой-либо корреляции между уровнем трансаминаз и тяжестью заболевания. Напротив, длительность желтушного периода (даже в большей степени, чем абсолютное повышение концентрации билирубина) служит, по-видимому, показателем тяжести течения болезни. Экскреция конъюгированного билирубина из гепатоцита представляет собой важное звено в обмене билирубина, лимитирующее его скорость. Конъюгированный билирубин, который не может выделяться в желчные канальцы, поступает в кровеносное русло. Этот процесс сопровождается характерным повышением уровня конъюгированного билирубина в крови при остром гепатите. Соотношение общий билирубин/прямой билирубин становится при этом таким же, как и при механической обтурационной желтухе, что может вести к неправильному толкованию природы желтухи. При неосложненном течении гепатита А нарушений свертываемости крови не наблюдается. Картина крови нехарактерна, за исключением атипичных лимфоцитов (вироцитов), которые у отдельных больных могут иметь дифференциал ьнодиагностическое значение. Тромбоцитопения, апластическая анемия и панмиелофтиз встречаются при острых гепатитах чрезвычайно редко, равно как и острые гемолитические анемии. Если у больного острым гепатитом выявляется подобное осложнение, то всегда нужно думать о другом основном заболевании. То же касается и электрофореза белков сыворотки, который при остром гепатите А обычно не нарушается. Обнаруживаемая гипергаммаглобулинемия всегда должна наводить на мысль о том, что в данном случае, возможно, имеется хроническое заболевание печени иного генеза, на которое наслоилась ин-фекция ВГА. В общем частота внепеченочных проявлений при остром гепа-тите А существенно ниже, чем при гепатите В. Помимо всего прочего, это можно связать с тем, что ВГА в отличие от ВГВ не реплицируется вне печени. Подтвердить диагноз можно с помощью специальных вирусологических исследований.