Историческая справка

Гепатит В ( HBV ) – вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым воспалительным поражением печени.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости острым гепатитом В, продолжает формироваться опасная в эпидемиологическом плане группа больных, которым впервые поставлен диагноз «хронический вирусный гепатит », а также группа носителей возбудителя заболевания. Сохраняется неблагополучный прогноз, связанный с высокой заболеваемостью среди населения детородного возраста, а также среди подростков .

В сороковых годах нашего столетия, от инфекционного желудочно-кишечного гепатита А, распространяющегося перорально, стали отличать так называемый сывороточный гепатит В, передающийся парентерально — посредством зараженной крови. В 1963 г . Бланбергом в сыворотке крови аборигенов Австралии был открыт новый антиген, названный австралийским. Прошло еще несколько лет, и Принцем высказано предположение, что австралийский антиген является маркером гипотетического возбудителя сывороточного гепатита В. Наконец, в 1970 г . в сыворотке больного гепатитом В методом электронной микроскопии был обнаружен инфекционный вирус гепатита В (ВГВ) с поверхностным австралийским антигеном и позже в честь первооткрывателя назван частицей Дейна. В 1974 г . был выделен геном ВГВ, и в конце 70-х годов расшифрована его первичная нуклеотидная последовательность. Наравне с гепатитом В также были открыты и продолжают выявляться и изучаются другие вирусные гепатиты: A,C,D,E и др.

В этих исследованиях для дифференциальной диагностики и решения многих задач эпидемиологии и лечения гепатита В в 70–80-е г.г. успешно применялись высокоспецифические, высокочувствительные методы радиоиммунологического анализа. В настоящее время для этих целей повсеместно применяются новые методы иммуноферментного и ПЦР-анализов.

Распространенность гепатита В

Гепатит В — глобально распространенная вирусная инфекция. Ежегодно в мире регистрируется около 50 млн. больных только с острой ВГВ-инфекцией. Из них до 600 тыс. больных гепатитом В умирает.

Из числа последних около 100 тыс. человек погибает от редких, особо тяжелых фульминантных форм инфекции, смертность от которых достигает 80–90 %. Из клинических данных последних лет известно, что фульминантный гепатит встречается чаще у пациентов, инфицированных мутантными штаммами ВГВ, и у лиц, одновременно инфицированных вирусами гепатитов В и D, В и С.

Гепатитом В заражаются только от инфицированных ВГВ людей, в том числе от больных в скрытой, неманифестной форме — носителей инфекции. Наибольшие концентрации вируса обнаруживаются в крови и печени больных гепатитом В в острой и хронической форме. Заражение возможно при контакте с кровью, слюной, спермой, вагинальными выделениями, потом и слезами от острых и хронических больных, от носителей инфекции, а также продуктами из инфицированной крови. Передача вируса происходит через нарушения целостности кожных и слизистых покровов. Инфекция переходит при гемотрансфузиях, использовании плохо стерилизованного медицинского инструмента. Врожденная ВГВ-инфекция у будущего ребенка происходит в утробе больной матери во время беременности или передается при родах от больной матери к новорожденному. Инфекция также часто передается у внутривенных наркоманов, при гомо- и гетеросексуальных контактах, возможно заражение в парикмахерских, косметических кабинетах через нестерилизованные инструменты и в повседневной жизни. ВГВ отличается исключительно высокой инфекционностью. Заражение гепатитом В возможно при попадании очень малых объемов крови от больного: 0,1–0,5 мкл. Следовательно, даже визуально неразличимые следы зараженной крови могут оказаться причиной инфекции. Одновременно с высокой инфекционностью ВГВ частой передаче возбудителя способствует также высокая устойчивость вируса в условиях окружающей среды и в известных режимах дезинфекции. При комнатной температуре инфекционность вируса сохраняется 3 мес., в холодильнике — 6 мес., в замороженном виде — 15–20 лет и в высушенной плазме крови — до 25 лет. При кипячении инактивация вируса достигается за время более 30 мин, в среде 1–2 % раствора хлорамина — через 2ч, в 1,5 % растворе формалина — при 7 дневной экспозиции. Вирус устойчив к воздействию эфира, ультрафиолетовому облучению. Высоко эффективна процедура автоклавирования при 120 °C: инфекционная активность ВГВ подавляется в течение 20 мин. В 70 % растворе изопропилового спирта и в 80 %-ом этиловом спирте ВГВ инактивируется в течение 2 мин. Пути передачи гепатита В как парентеральной инфекции сходны с передачей ВИЧ-инфекции, гепатита С, однако инфекционность, устойчивость ВГВ несравнимо выше ВИЧ и ВГС и, как следствие, частота передачи болезни при гепатите В также выше, чем при названных инфекциях.

Опасность и широкая распространенность гепатита В в значительной мере связаны также с тем, что из общего числа первично инфицированных гепатитом В взрослых 2–10 % заболевших, в основном в легкой форме, становятся хроническими носителями ВГВ-инфекции. При хроническом течении ВГВ-инфекции продолжительные обострения болезни чередуются с ее ремиссией в течение многих лет. У зараженных гепатитом В в младенческом или детском возрасте хроническая инфекция развивается чаще. В последующие годы при хронической инфекции у 20 % больных развивается цирроз печени и в 30 % случаев — первичный рак печени. Драматический рост хронизации до 93 % с последующими осложнениями у больных ВГВ-инфекцией наблюдается при суперинфекции гепатита D. Реактивация хронического гепатита В в особо тяжелой форме наблюдается редко, у 14 % больных, но отличается высокой (30 %) летальностью.

В результате ежегодно от острого и хронического гепатита В и его последствий в мире умирает 1,6–2,0 млн. человек, из них около 700 тыс. — от цирроза и 300 тыс. — от карциномы печени.

По оценкам экспертов ВОЗ, в разных странах мира в настоящее время общая численность больных хроническим гепатитом В превышает миллиард. А по данным Центра по изучению клиники и биологии болезней, передаваемых половым путем (Франция), в настоящее время в мире гепатитом В заражено более 2 млрд. человек. Каждый год болезнь уносит 2 млн. человеческих жизней. Хронические вирусные гепатиты широко распространены не только в развивающихся странах. По клиническим данным, во Франции до 2 % населения являются носителями хронических форм гепатитов В и С, и 10 % из них нуждаются в ежегодном лечении. В высокоэндемичных районах показатели заболеваемости гепатитом В достигают 120-280 на 100 тыс. населения. В результате, вместе с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С гепатит В в настоящее время — одна из самых опасных вирусных парентеральных инфекций, вызывающих повсеместную тревогу за здоровье населения, сокращение средней продолжительности жизни людей во всем мире. По признанию ведущих специалистов-эпидемиологов, парентеральные вирусные гепатиты и среди них, в первую очередь, гепатит В, стали актуальной проблемой здравоохранения.

Проявления ВГВ-инфекции и ее последствия

Нозологическая форма гепатита В — одна из самых сложных по патогенезу и разнообразная по своим проявлениям вирусная инфекция. Инкубационный период длится от 2 до 4 месяцев. Продолжительность этого периода короче 35 и более 150 дней необычна для гепатита В. 65–80 % инфицированных ВГВ переносят болезнь незаметно без внешних проявлений. Клинический манифестный и неманифестный гепатит В характеризуются острым и хроническим течением. В виде отдельных форм гепатита В могут быть рассмотрены врожденная инфекция, микстинфекция гепатита В с ВИЧ-инфекцией, гепатитом С, гепатитом D, туберкулезом легких и т.д. При гепатите D ВГВ играет роль вируса-помощника. В последнее время внимание врачей все чаще обращено к особенностям ВГВ-инфекции у наркоманов. Неманифестный гепатит В протекает в виде субклинической и (или) инаппарантной латентной инфекции. Разновидностью латентной инфекции является так называемое “здоровое” носительство, когда в крови человека обнаруживается только НВs-антиген (иногда с ДНК ВГВ) без каких-либо других маркеров инфекции и признаков патологии. В последние годы выявлена так называемая “молчащая”, пока еще спорная, форма хронической ВГВ-инфекции, когда в сыворотке больных НВs-антиген не выявляется. Наличие ВГВ-инфекции у больных обнаруживается клиническими наблюдениями и ПЦР-анализом реплицирующейся ДНК ВГВ.

Любая из названных разновидностей гепатита В обнаруживается наличием хотя бы части специфических, определяемых лабораторным анализом антигенных (НВs-, НВс- и НВе-антигены), иммунологических (антитела класса IgM и IgG к этим антигенам) или генетических (нуклеотидные последовательности ДНК ВГВ) маркеров этой инфекции в крови, лимфе, других биологических жидкостях организма, а также в клетках и тканях различных органов.

Инаппарантные формы ВГВ-инфекции, по лабораторным данным, отличаются наличием только специфических маркеров инфекции, а для субклинических форм характерно дополнительное проявление неспецифических индикаторов инфекции (аминотрансфераз АлАТ и АсАТ, билирубина, иммунологических отклонений), устанавливаемых также лабораторным анализом. При развитии манифестных, клинических форм ВГВ-инфекции дополнительно к специфическим и неспецифическим маркерам отмечается проявление субъективных расстройств и объективных отклонений в состоянии здоровья больного, связанных с процессами размножения вируса, цитолизом клеток печени, интоксикацией, аллергией и др. Клинические симптомы проявляются в виде лихорадки, желтухи,астено-вегетативного, геморрагического синдромов, гепатоцелюлярной недостаточности и т.д. Развитие особо тяжелой ВГВ-инфекции может привести к коматозному состоянию больного. Циклическое острое течение болезни заканчивается элиминацией вируса и выздоровлением в период времени до 6 месяцев, а более продолжительные, растянутые на многие месяцы и годы проявления хотя бы части маркеров активной репликативной фазы инфекции с попеременными стадиями ремиссии и обострения болезни относятся к хроническому течению инфекции.

При углубленном лабораторном изучении патогенеза могут быть установлены репликативная и интегративная формы (фазы) инфекции. Репликативная инфекция с размножением ВГВ в гепатоцитах характеризуется выявлением наравне с ДНК вируса и НВs-антигеном в крови также НВе-антигена и антител НВсAg–IgM. Интегративная фаза инфекции характеризуется выявлением последовательностей ДНК ВГВ и НВs-антигена во многих тканях и в крови. Это связано с тем, что при развитии ВГВ-инфекции одновременно с репликацией инфекционного вируса в клетке может произойти также встройка последовательностей ДНК ВГВ в ДНК клеток макроорганизма, в частности, гепатоцитов. При завершении репликативной фазы инфекции проявление маркеров только интегративной инфекции в виде НВs-антигена и ДНК ВГВ без клинических проявлений соответствует “здоровому” носительству ВГВ-инфекции.

При наличии в материнской крови НВеAg и, особенно, вирусной ДНК у новорожденных часто развивается врожденная ВГВ-инфекция. Передача вируса от матери к плоду или новорожденному может происходить пренатально в течение периода беременности, интранатально во время родов или в неонатальном периоде. При обследовании на наличие ДНК ВГВ материалов, полученных при искусственных абортах, вирусная ДНК была выявлена не только в печени, но и в селезенке, поджелудочной железе и почках плодов, а также в тканях плаценты. Таким образом, ВГВ, по видимому, способен проникать через плацентарный барьер, приводя к развитию внутриутробной ВГВ-инфекции. Внутриутробная инфекция может иметь место в 40 % всех случаев заболевания матери гепатитом В. Инфицирование ВГВ беременных представляет повышенную опасность при их заражении в третьем триместре беременности. Как отмечается, врожденная форма гепатита В часто приводит к пожизненной хронической инфекции. Если при этом новорожденной была девочка, то не исключено, что повзрослев и становясь матерью, она передает ВГВ-инфекцию своим детям. На исход инфекции ВГВ у новорожденного влияет не только состояние иммунной системы ребенка, уровень виремии у матери, но и генетическая гетерогенность ВГВ.

Таким образом, гепатит В начинается с длительного инкубационного периода, в большинстве случаев протекает в виде острой циклической инфекции, и острая форма, за редким исключением, заканчивается выздоровлением. К тяжелым последствиям гепатита В относятся частые поражения желчевыводящей системы.

Для гепатита В характерно, что достаточно часто инфекция развивается прогредиентно и наряду с выздоровлением трансформируется в долговременное сосуществование ВГВ с глубоко пораженным организмом — в хроническую инфекцию на годы или, возможно, пожизненно. По степени тяжести клинических проявлений острый гепатит В в большинстве случаев характеризуется как легкая или среднетяжелая инфекция. Тем не менее, в редких случаях при острой инфекции ВГВ наблюдается тяжелое состояние больного и очень редко — особотяжелое состояние в виде фульминантного гепатита. Однако, при глобальной и высокой распространенности ВГВ-инфекции даже относительно редкие случаи тяжелого острого гепатита В приводят к 100 тыс. летальных исходов в мире ежегодно.

Субклиническое, инаппарантное протекание инфекции, врожденная и микст-инфекции, репликативная, интегративная и, пока еще экзотическая, “молчащая” формы ВГВ-инфекции могут быть выявлены и изучены только с применением лабораторных методов исследования. Осложненные формы ВГВ-инфекции чаще встречаются у наркоманов, больных другими хроническими заболеваниями печени, аутоиммунных больных, алкоголиков и др.

Последующей стадией хронической ВГВ-инфекции высокой репликативной активности является цирроз печени с узелковой трансформацией паренхимы печени. Прогрессирование этого процесса необратимо и ведет к летальному исходу. При вирусных циррозах через 5 лет после установления диагноза летальность достигает 70 %. Имеется предположение, что при гепатите В цирроз печени развивается преимущественно в случае инфицирования мутантным вирусом, дефектным по НВе-антигену.

Другим опасным последствием хронической ВГВ-инфекции является гепатоцеллюлярная карцинома — первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток. Первичный рак печени, как и цирроз, распространен в регионах с высокой встречаемостью носительства НВs-антигена и хронического гепатита В. Маркеры гепатита В выявляются у 80 % больных первичным раком печени. Обоснованием причинной роли ВГВ-инфекции в происхождении гепатоцеллюлярной карциномы также является то, что встречаемость маркеров гепатита В при гепатоме намного выше, чем при других опухолях. Как предполагается, длительное, многолетнее персистирование ВГВ в гепатоцитах является решающим фактором их малигнизации. Онкогенная роль интегрирования генома ВГВ в клеточный геном подтверждается получением из печени больных гепатокарциномой перевиваемых линий раковых клеток, продуцирующих НВs-антиген. Имеются данные о преимущественном развитии гепатокарциномы у хронических носителей ВГВ-инфекции, первично инфицированных перинатально или в раннем детстве.

Специфические маркеры инфекции

Антигены и антитела

Диагностика гепатита В в основном основана на определении антигенов вируса. От того, какие антигены и антитела были найдены у больного, зависит течение гепатита (острая или хроническая форма), его активность, заразность больного для окружающих. В настоящее время для выявления маркеров этой инфекции широко применяются методы иммуноферментного анализа.

Какие антигены имеет вирус гепатита В?

Вирус гепатита В, он же – частица Дейна, имеет три основных антигена: HBsAg, HBcAg, HBeAg .

• Белок вирусной оболочки – это поверхностный антиген , или HBsAg , или “австралийский антиген”.
• Под оболочкой содержится сердцевина или нуклеокапсид, содержащая сердцевинный антиген (или HBcAg) и антиген инфекционности (или HBeAg).
• Кроме того, есть еще недостаточно изученный HBxAg .

Вирус “поставляет” антигены, а организм в ответ на это “производит” антитела. Каждому антигену – свое антитело: анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе.

HBsAg:

Диагностика гепатита В в основном основывается на обнаружении поверхностного антигена вируса (HBsAg). Наличие этого антигена в крови человека говорит о том, что он инфицирован вирусом.

• Этот антиген обнаруживается в сыворотки крови спустя 4 – 6 недель после заражения.
• В это время признаки заболевания еще могут отсутствовать (антиген опережает симптомы примерно на месяц).
• Антиген содержится в крови во время острого периода гепатита.
• После выздоровления (исчезновения симптомов) этот антиген может исчезнуть из крови, но у некоторых людей сохраняется месяцы и годы.

Антитела анти-HBs:

Чаще всего анти-HBs появляются у человека спустя 3- 4 месяца после того, как у него в крови исчез антиген HBs, то есть в стадию выздоровления.
Выявление этих антител свидетельствует о выздоровлении после острого гепатита и развитии иммунитета против вируса.

HBcAg:

Этот антиген можно обнаружить только при биопсии (взятие кусочка органа для анализа) печени. Это довольно сложная процедура (по сравнению с взятием крови), поэтому HBcAg определяется редко.

Антитела анти-HBc:

А вот антитела к этому антигену можно найти в крови. Появляются они еще до того, как разовьется желтуха, находятся в крови на протяжении всего острого периода болезни, циркулируют в крови продолжительное время.

НВеAg:

Этот антиген появляется в крови одновременно с HBsAg. Его обнаружение свидетельствует о высокой активности вируса. Чем больше этого антигена, тем “заразнее” человек.

Антитела анти-НВе:

Антитела к НВе появляются после исчезновения из крови соответствующего антигена.
Снижение содержания в крови HBeAg и появление анти-НВе свидетельствует о том, что заболевание течет доброкачественно, если ситуация обратная – это признак затяжного течения заболевания и угрозы того, что оно может перейти в хроническую форму.

• Дети, рожденные от матерей, в крови которых найден HBsAg, в 10% случаев оказываются инфицированными, примерно у 15% из них развивается хроническая форма гепатита В.
• Если в крови матери найден HBeAg, то вероятность рождения инфицированного ребенка возрастает до 70-90% (при этом у 90% инфицированных детей болезнь приобретает хроническое течение).

Вирус приспосабливается к человеку. Человек борется с вирусом, вирус ищет новые лазейки:

• Человек изобрел вакцину, содержащую антитела анти-HBs. Вирус немного мутировал, в результате чего структура антигена HBs изменилась, и вакцина перестала действовать на мутантный вирус.
• Другая мутация затронула ген, кодирующий антиген НВе. Некоторые исследователи пришли к выводу, что гепатит, вызываемый этим мутантным вирусом, склонен к переходу в хроническую форму и устойчив к лечению интерфероном.

ДНК-ИДЕНТИФИКАЦИЯ, или типирование ДНК – установление генетической индивидуальности любого организма на основе анализа особенностей его дезоксирибонуклеинововой кислоты (ДНК). Получаемый при типировании «профиль» ДНК, как и отпечатки пальцев, может использоваться для идентификации личности.

В основе типирования лежат две характеристики ДНК как носителя генетической информации: 1) последовательность составляющих ДНК элементов (нуклеотидов) имеет индивидуальные особенности у каждого отдельного животного или растения, кроме идентичных (однояйцовых) близнецов или клонированных организмов; 2) у каждой особи ДНК всех соматических клеток (клеток тела) совершенно одинакова.

Для ДНК-идентификации можно использовать любой биологический материал из живого или мертвого организма, например кровь, семенную жидкость, слюну, корни волос, кожу или же листья либо семена растений. Важно только, чтобы ДНК не была разрушена. На практике при проведении генетического типирования с целью идентификации личности или степени генетического родства (близости или отдаленности) сравнивают профили ДНК из нескольких биологических образцов и оценивают полученный результат, используя вероятностный и статистический анализ.

Процедура типирования состоит из следующих основных этапов: выделение (экстракция) ДНК из биологического материала; «разрезание» полученной ДНК на фрагменты разной длины с помощью специальных ферментов; разделение и выстраивание фрагментов по размерам; гибридизация (связывание) полученных фрагментов ДНК с радиоактивными зондами – цепочками сходной ДНК; фиксация пространственного распределения фрагментов методом радиоавтографии, т.е. на рентгеновской пленке. Связанные с радиоактивными зондами фрагменты исследуемой ДНК засвечивают рентгеновскую пленку в виде располагающихся друг под другом черных полосок, так что радиоавтограф ДНК внешне напоминает штриховые коды на упаковках товаров в магазинах.

Типирование ДНК находит разнообразное применение: в популяционно-генетических исследованиях для определения происхождения популяций людей, животных или растений; в практике судебной медицины для анализа биологических улик; для определения отцовства или степени родства; для генетического анализа клеток костного мозга при его трансплантации от донора реципиенту; для определения происхождения охотничьих трофеев или мяса в случаях браконьерства; в селекционной работе для уменьшения вероятности инбридинга (близкородственного скрещивания) при разведении вымирающих видов; для подбора генетических маркеров у животных и растений, позволяющих проследить судьбу родительских признаков в поколениях; для разрешения спорных вопросов авторства при патентовании штаммов микроорганизмов и растений; для анализа эволюционного происхождения биологических видов.